Ángel Aledo Serrano és neuròleg i està especialitzat en Epilèpsia pediàtrica i d’adults a l’Hospital Ruber Internacional (Madrid), col·laborant també a la Clínica Corachan (Barcelona). Està especialitzat en el tractament de l’epilèpsia refractaria amb diferents enfocaments: cirurgia de epilèpsia per epilèpsies focals refractàries, teràpies de precisió per epilèpsies genèriques i encefalopaties del desenvolupament, o teràpies immunomoduladores per epilèpsies autoimmunes, entre altres. Realitza una amplia tasca docent col·laborant amb universitats i divulgativa en xarxes socials, col·laborant a més amb nombroses associacions de pacients com assessor mèdic i científic.
Tècniques mínimament invasives pel tractament de l’epilèpsia refractària
Publicat per: Dr. Ángel Aledo Serrano
La cirurgia de l’epilèpsia és un tractament útil i segur per a una gran proporció de persones amb epilèpsia focal que no estan controlades amb fàrmacs antiepilèptics. L’epilèpsia refractària representa al voltant del 30% del total, i s’estima, per exemple, que a Espanya hi ha unes 130.000 persones amb epilèpsia refractària. No obstant això, tot i que s’ha demostrat que és una millora significativa en la qualitat de vida dels pacients, és una estratègia de tractament poc utilitzada. Una de les raons d’aquesta “infrautilització” és la por a les conseqüències de realitzar una neurocirurgia oberta. En els últims anys s’han desenvolupat diferents tècniques que, mitjançant procediments mínimament invasius, es poden utilitzar com a alternativa a la cirurgia oberta en pacients seleccionats. Algunes d’aquestes tècniques són:
Termocoagulació de radiofreqüència guiada per l’estereo-electroencefalografia (E-EEG):
La termocoagulació o termoablació amb elèctrodes intracerebrals, per la seva eficàcia i seguretat, s’ha imposat com una de les principals opcions de tractament mínimament invasives per a pacients amb epilèpsia focal en centres de referència europeus i americans. Consisteix en la implantació d’elèctrodes en la profunditat del cervell que permeten delimitar la zona epileptogènica (àrea cerebral on es generen crisis epilèptiques) mitjançant un registre electroencefalograma, similar al de superfície amb EEG habitual, però que s’implanta amb més precisió dins de l’escorça cerebral. Aquesta implantació es realitza amb un procediment no invasiu, amb elèctrodes de menys d’1 mm de gruix i petits forats al crani. Un cop identificada la zona on s’originen les crisis, gràcies a l’aplicació de l’energia tèrmica, es pot produir una petita lesió a la zona seleccionada per prevenir la generació de la crisis.
Al voltant del 50% dels pacients sotmesos a aquest tractament tenen una millora significativa en la freqüència de convulsions. A més, la resposta inicial a la termocoagulació prediu un bon resultat si posteriorment és necessària la cirurgia de resecció oberta. La taxa de complicacions és molt baixa i depèn en gran mesura de l’experiència de l’equip de neurologia-neurocirurgia que la duu a terme. A més, no es requereix anestèsia per realitzar ablació, la qual cosa permet monitoritzar l’eficàcia i seguretat del tractament “en temps real”.
Làser amb termoablació (laser ablation)
L’ablació làser és una tècnica moderna que ha arribat a revolucionar el tractament de l’epilèpsia juntament amb altres tècniques mínimament invasives. És una tècnica en la qual s’insereix una sonda a la zona que provoca crisis epilèptiques i s’aplica energia tèrmica per lesionar aquest teixit. Té l’avantatge que permet el seguiment del procés amb ressonància magnètica (el procediment es realitza dins de l’estació de ressonància magnètica, amb el pacient anestesiat i adormit). Això la converteix en una opció per a pacients amb petites lesions cerebrals ben delimitades. Té una alta eficàcia per fer que els pacients estiguin lliures de crisi si els candidats són seleccionats bé, permetent també menys complicacions quirúrgiques, amb alta hospitalària molt primerenca (en 24 o 48 hores). De vegades la termocoagulació es pot utilitzar inicialment i després l’ablació làser, si el primer no ha estat efectiu però la regió d’inici s’ha localitzat amb estèreo-EEG. Algunes lesions profundes es tracten millor amb làser que la cirurgia convencional, a causa de la seva precisió i capacitat de tractar zones profundes sense danyar les àrees superficials.
Radiocirugia amb Gamma Knife (GK):
La radiocirurgia d’estereotaxia implica una lesió per radiació gamma d’una zona circumscrita del cervell. Hi ha múltiples indicacions per a l’aplicació del Gamma Knife, incloent-hi els més estudiats són l’epilèpsia secundària a hamartomes hipotàlems o per a pacients amb esclerosi hipocamp que no volen cirurgia oberta, però també és útil en altres tipus de lesions, com les displàsies corticals focals, especialment si es troben en zones “arriscades” per a la cirurgia oberta. El seu principal desavantatge és que l’efecte sobre el control de la crisi pot trigar entre 12 i 24 mesos a aparèixer, però és una tècnica segura i indolora que no requereix que es realitzi l’hospitalització, de manera que el pacient pot tornar a casa el mateix dia de la seva realització.
Altres tècniques: Estimulació del Nervi Vagus, RNS (“Neuroestimulació Responsiva”) i Estimulador Trigeminal.
Tot i que les tècniques prèvies són tècniques de curació, aquestes últimes són “pal·liatives”, ja que no eliminen completament les convulsions del pacient. No obstant això, poden ser útils per reduir la intensitat de les crisis i, per exemple, les caigudes relacionades amb la crisi. Es basen en la implementació de dispositius que detecten l’aparició de crisis i, aplicant un estímul elèctric, eviten la seva propagació. El més utilitzat és l’estimulador Nervi Vagus (fotografiat), que s’utilitza principalment per a pacients amb convulsions violentes amb risc de caiguda. El segon, menys utilitzat, implanta un generador al crani que, utilitzant elèctrodes, envia polsos elèctrics a una determinada zona del cervell en el moment en què la crisi comença a desenvolupar-se. L’estimulació trigeminal és una opció que, tot i que no ha demostrat una eficàcia significativa en el control de la crisi, sembla millorar la qualitat de vida dels pacients que la porten.
Estimulació cerebral profunda
Consisteix en l’estimulació per radiofreqüència d’elèctrodes implantats amb estereotaxia en els nuclis de profunditat cerebral (nuclis tàlems). Tot i que la seva efectivitat en el control de crisis és modesta, hi ha estudis que donen suport a la seva eficàcia en pacients amb epilèpsia que no responen al tractament mèdic.
Bibliografia
- Chang EF, Englot DJ, Vadera S. Minimally invasive surgical approaches for temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2015: 47:24-33.
- Bourdillon P, Devaux B, Job-Chapron AS, Isnard J. SEEG-guided radiofrequency thermocoagulation. Clin Neurophysiol 2017. ********
- Cossu M, Cardinale F, Casaceli G et al. Stereo-EEG guided radiofrequency thermocoagulations. Epilepsia 2017; 58:66-72.
- McGonigal A, Sahgal A, De Salles A, et al. Radiosurgery for epilepsy: Systematic review and International Stereotactic Radiosurgery Society (ISRS) practice guideline. Epilepsy Res 2017******
- Castinetti F, Brue T, Morange I, Carron R, Régis J. Gamma Knife radiosurgery for hypothalamic hamartoma preserves endocrine functions. Epilepsia 2017; 58:72-76.
- Prince E, Hakimian S, Ko AL, Ojeman JG, Kim MS, Miller JW. Laser Interstitial Thermal Therapy for Epilepsy. Curr Neurol Neurosci Rep 2017; 17-63.
- Donos C, Breier J, Friedman E, et al. Laser ablation for mesial temporal lobe epilepsy: Surgical and cognitive outcomes with and without mesial temporal sclerosis. Epilepsia 2018: 1-18.
- Kawai K, Tanaka T, Baba H, et al. Outcome of vagus nerve stimulation for drug-resistant epilepsy: the first three years of a prospective Japanese registry. Epileptic Disord 2017; 19:327-38.
- Soss J, Heck C, Murray D, et al. A prospective long-term study of external trigeminal nerve stimulation for drug-resistant epilepsy. Epilepsy Behav 2015; 42:44-47.
- Valentín A, García Navarrete E, Chelvarajah R, et al. Deep brain stimulation of the centromedian thalamic nucleus for the treatment of generalized and frontal epilepsies. Epilepsia 2013; 1-11.
